La terapia conservativa dell’ edema midollare osseo ( BMES ) rimane in attesa di linee guida e raccomandazioni.
E non sarà probabilmente facile e né prossima la loro elaborazione, vista la molteplicità delle condizioni cliniche che possono portare alla BMES.
La BMES ( sindrome dell’edema osseo midollare ) può infatti riscontrarsi in traumi, fratture, osteoporosi distrettuali, malattie reumatologiche e dismetaboliche, infettive, degenerative, neoplastiche ed anche iatrogene.
Si parla in letteratura anche di lesione midollare ossea (Bone Marrow Lesion, BML)
Saper differenziare tra le diverse malattie all’origine consente di mettere in campo l’approccio corretto.
Sicuramente tra le condizioni di più frequente riscontro nella pratica clinica quotidiana ci sono il sovraccarico funzionale ( overuse ) o microtraumatico ripetuto in occasione di sport ( Bone Bruise, BB ) o di lavoro.
In questi casi si tratta spesso di soggetti apparentemente sani in cui il BME rappresenta un quadro patologico isolato ( primario ).
Cos’è l’ edema midollare osseo
L’edema midollare dell’osso consiste in un accumulo di liquido all’interno dello spazio interstiziale della spongiosa ossea, che causa un’elevata pressione intraossea.
La fisiopatologia è molto dibattuta, ma è certo che si ha un’aumentata permeabilità capillare, che può dipendere da trauma meccanico, aumentato flusso sanguigno a livello midollare, infiammazione locale mediata dal rilascio di citochine proinfiammatorie.
Ne deriva un accumulo di liquidi, che conduce a infiammazione, fibrosi o necrosi.
Dal punto di vista diagnostico, la presenza di BME comporta un’alterazione del segnale che ha bassa-media intensità nelle sequenze T1 e T2-STIR e più alta nelle sequenze T3 alla risonanza magnetica ( RM ).
I sintomi dell’ edema osseo
Il dolore locale, di diversa intensità ma persistente, è secondario all’aumento di pressione all’interno dell’osso che si comporta come un compartimento rigido.
L’aumento de la pressione interstiziale stimola meccanicamente i nocicettori e comprime il microcircolo midollare, innescando un circolo vizioso di stasi venosa, ischemia locale, sofferenza cellulare e potenziale crollo subcondrale se la struttura trabecolare cede.
Infatti il persistere dell’edema accelera il riassorbimento osseo lacunare, espone le trabecole a cedimenti microstrutturali e può evolvere verso il crollo della superficie sottocondrale e la degradazione irreversibile della cartilagine articolare sovrastante.
Lo scarico meccanico del distretto colpito
Un cardine della cura conservativa è costituito dal dal riposo funzionale e dallo scarico dell’arto interessato tramite l’impiego di bastoni canadesi
per un periodo variabile e da modulare nel singolo caso tra le 4 e le 6 settimane.
Il controllo dei carichi meccanici impedisce che le sollecitazioni agiscano su una struttura trabecolare momentaneamente indebolita dall’edema, scongiurando il rischio di microfratture da insufficienza subcondrale o di deformazione permanente dell’articolazione.
La terapia farmacologica del BME
La cura farmacologica dell’edema osseo vede in prima linea farmaci antinfiammatori ed analgesici, quando il riposo funzionale non è sufficiente.
Ma la terapia di fondo che vuole interferire con la genesi della malattia sono fondamentalmente i bisfosfonati per via iniettiva, in prima fila neridronato e clodronato.
I bisfosfonati svolgono una potente e rapida azione di inibizione del riassorbimento osseo da parte degli osteoclasti ed anche effetti diretti sulla riduzione del dolore fin dalle prime settimane.
Utile in genere, ma da valutare nel singolo caso, la eventuale supplementazione con calcio e vitamina D.
La stimolazione strumentale: magnetoterapia e onde d’urto focali nella terapia conservativa
Sia la magnetoterapia a Campi Elettromagnetici Pulsati ( PEMF ) che le Onde d’Urto Focali ( ESWT ) trovano indicazione nel trattamento strumentale conservativo del BME.
La magnetoterapia può oggi essere eseguita a domicilio, con pratici device miniaturizzati, migliorando la compliance del paziente per i lunghi tempi di applicazione quotidiani ( diverse ore al giorno ) e la durata della terapia ( da 1 a 3 mesi ) .
L’eventuale utilizzo di lettini in strutture sanitarie potrebbe assicurare maggiore efficacia in alcuni distretti corporei o per protocolli particolari che richiedono supervisione del fisioterapista, anche se molto meno pratico per la logistica.
Le Onde d’Urto richiedono l’accesso del paziente in strutture specialistiche ma le sedute sono di breve durata e con frequenza una o due volte a settimana, con un numero di sedute piuttosto contenuto ( da 6 a 8 sedute ).
La magnetoterapia ( PEMF ) nella terapia conservativa dell’ edema osseo
La magnetoterapia a campi elettromagnetici pulsati (PEMF) costituisce un presidio terapeutico non invasivo, sicuro e di elevata efficacia nel trattamento dell’edema midollare osseo afferente a diverse eziologie.
Dall’analisi delle evidenze relative ai PEMF emerge come la stimolazione elettromagnetica continua fornisca risultati significativi soprattutto nei quadri di edema midollare diffuso e secondario ad alterazioni sistemiche o regionali del metabolismo osseo.
A differenza dei campi magnetici statici, i PEMF generano campi elettrici variabili nel tempo che simulano i potenziali piezoelettrici fisiologici prodotti da la deformazione meccanica de l’osso, inducendo risposte biologiche altamente selettive senza provocare effetti termici nocivi.
L’applicazione prolungata dei PEMF previene l’assottigliamento e la microfratturazione trabecolare.
La magnetoterapia eroga uno stimolo del tutto indolore, copre un’ampia area anatomica ed espleta un’azione ripolarizzante e antinfiammatoria
costante, proteggendo la densità minerale ossea complessiva.
I dati disponibili in letteratura dimostrano una costante efficacia dei PEMF nel ridurre il dolore, accelerare la scomparsa del segnale edematoso alla RM e prevenire la degenerazione strutturale irreversibile.
Le Onde d’Urto Focali ( ESWT ) nella terapia conservativa dell’ edema osseo
La Terapia con Onde d’Urto Extracorporee (ESWT) sfrutta impulsi acustici ad alta energia, caratterizzati da un rapidissimo fronte di salita de la pressione seguito da una fase di pressione negativa.
Il principio guida della ESWT è la meccanotrasduzione: l’energia acustica trasformata in sollecitazione meccanica stimola direttamente i recettori di membrana di osteoblasti e cellule endoteliali.
Ciò induce la sovraespressione di fattori di crescita angiogenetici e osteogenetici, in particolare il fattore di crescita vascolare endoteliale ( VEGF ) e le proteine morfogenetiche dell’osso ( BMP-2 ), favorendo la neovascolarizzazione del tessuto necrotico o ischemico e il rimodellamento trabecolare.
Sul piano emodinamico, l’onda d’urto genera una micro-riperfusione idraulica che facilita il drenaggio del fluido edematoso, riducendo rapidamente la pressione intraossea.
Parallelamente, l’effetto antalgico a breve termine si realizza tramite l’iperstimolazione dei nocicettori e la contestuale deplezione della sostanza P e
di altri neuropeptidi pro-infiammatori nei tessuti bersaglio.
Nele lesioni focali e ben delimitate, localizzate in sede subcondrale o in zone sottoposte a carico meccanico diretto, come l’edema focale del condilo femorale o dell’astragalo, la terapia con onde d’urto extracorporee ( ESWT ) è da considerarsi la prima scelta biofisica.
La capacità della ESWT di focalizzare l’energia acustica esattamente nel bersaglio profondo permette di innescare la rivascolarizzazione e abbattere l’ipertensione intraossea in tempi rapidi, con un numero ridotto di applicazioni ambulatoriali.
Conclusioni nella scelta tra magnetoterapia e onde d’urto focali
L’evidenza scientifica indica che la scelta non deve basarsi su l’ipotesi di una generale superiorità di una tecnica rispetto all’altra, bensì su una rigida
stratificazione del paziente definita dall’eziologia, dalla geometria e localizzazione della lesione, dall’intensità della sintomatologia dolorosa e dai tempi di risposta biologica attesi.
Il confronto tra magnetoterapia e onde d’urto nel trattamento dell’edema midollare osseo evidenzia la complementarità di due metodiche biostimolanti avanzate.
Nella nostra esperienza, quando le condizioni anatomopatologiche della lesione e quelle cliniche del paziente lo consentono, preferiamo iniziare con le Onde d’Urto focali.
E’ anche vero che la maggior parte dei pazienti con edema trabecolare osseo che arriva alle nostre cure hanno quadri ben localizzati e recenti riconducibili a overuse sportivo o lavorativo o traumatico.