Il conflitto anteriore o sottocoracoideo o subcoracoideo di spalla è sicuramente meno comune del ben noto e frequente conflitto sottoacromiale.
E’ determinato dal restringersi dello spazio o intervallo coracoomerale, cioè lo spazio tra l’apice del processo coracoideo e la testa dell’omero.
Il processo coracoideo è uno dei tre processi ( o sporgenze ) ossei della scapola: posteriormente la spina, che si continua nell’acromion, il secondo, che costituisce il tetto dell’articolazione scapolo-omerale e anteriormente il terzo, quello coracoideo.
Sul processo coracoideo, anteriormente, si inseriscono tre muscoli: il teres minor o piccolo rotondo, il capo breve del bicipite brachiale, il coracobrachiale.
La patogenesi del restringimento può seguire tipicamente una precedente riparazione della cuffia dei rotatori, ma occasionalmente deriva anche da restringimento congenito o da trauma.
In ambito sportivo possono essere in causa anche sovraccarichi funzionali, edema dei tessuti molli locali per infiammazione o movimenti ripetuti in abduzione e rotazione interna.
Le strutture interessate sono il legamento glenoomerale medio, il tubercolo minore dell’omero, il tendine sottoscapolare e del capo lungo del bicipite.
Il tendine e il muscolo sottoscapolare
Proprio la lesione del tendine del sottoscapolare rappresenta la conseguenza più comune e conosciuta del conflitto anteriore o subcoracoideo della spalla.
Il muscolo sottoscapolare è uno dei quattro muscoli della cuffia dei rotatori ed il solo che si situa sulla superficie anteriore della scapola.
Oltre a svolgere funzioni di stabilizzazione omero scapolare con gli altri componenti della cuffia dei rotatori, interviene soprattutto nella intrarotazione e nella adduzione dell’omero.
Come per gli altri tendini specifici della cuffia dei rotatori anche quello del sottoscapolare può andare incontro a infiammazione, tendinosi o tendinopatia degenerativa o lesioni di varia gravità.
Anche il tendine del sottoscapolare può andare incontro a calcificazioni di riscontro comune all’esame ecografico della spalla con frequenza minore rispetto al sovraspinato con un rapporto di circa 3:1.
Probabile un ruolo importante del processo coracoideo anche nelle lesioni del sovraspinato
Secondo alcuni studi recenti basati su ricostruzioni tridimensionali alla TC la morfologia e la posizione della punta del processo coracoideo potrebbe essere uno dei fattori importanti strettamente correlati alla lesione della cuffia dei rotatori.
Più la punta del processo coracoideo è bassa, maggiore è la probabilità di conflitto subacromiale ( conflitto subacromiale e acromion di tipo III ), maggiore è la probabilità che si verifichi un infortunio al tendine del sovraspinato nella sua prima metà.
Sebbene il conflitto subcoracoideo causi direttamente lesioni al tendine del sottoscapolare, la proporzione di lesioni che si verificano nella parte anteriore del tendine del sovraspinato rimane relativamente alta.
Ciò è correlato alla predominanza dell’abduzione nel movimento funzionale della spalla.
Sappiamo che l’acromion di tipo III è una causa comune di lesione della cuffia dei rotatori a causa dell’impatto della superficie inferiore dell’arco coracoacromiale con la cuffia dei rotatori.
Correlazione anatomica tra acromion e processo coracoideo
Però l’incidenza dell’acromion di tipo III ha una chiara correlazione con il livello della punta del processo coracoideo.
Quanto più basso è il livello della punta del processo coracoideo, tanto più alta è l’incidenza dell’acromion di tipo III.
La ragione potrebbe essere correlata alla trazione del legamento coracoacromiale verso l’esterno e verso il basso durante il processo di sviluppo, che ha portato alla formazione di una superficie inferiore a forma di uncino dell’acromion.
Per questo conflitto subacromiale e quello subcoracoideo potrebbero essere strettamente correlati.
La sintomatologia del conflitto sottocoracoideo della spalla
Consiste nel dolore avvertito anteriormente alla spalla che insorge o peggiora durante i movimenti del braccio.
I pazienti presentano dolore anteriore alla spalla quando il braccio è tenuto di lato (addotto, ruotato internamente e in flessione in avanti – nota anche come posizione di riposo militare di parata).
In ambito sportivo che è uno dei settore in cui è più frequente osservare tale condizione colpisce soprattutto nuotatori, tennisti e pesisti.
Come fare la diagnosi di conflitto anteriore di spalla
Oltre alla clinica abbastanza tipica, la diagnosi può avvalersi di un ecografia, per il rilievo di una borsite sottocoracoidea, di tendinopatia o calcificazione ma soprattutto della risonanza magnetica.
La RM evidenzia un intervallo sottocoracoideo ridotto (<6 mm) con anomalie del tendine sottoscapolare, inclusi assottigliamento, iperintensità e lacerazione.
Più difficilmente la risonanza è in grado di evidenziare la presenza di calcificazioni tendinee.
Possono esserci anche cisti o erosioni nel tubercolo minore, così come una raccolta di liquido focale tra il processo coracoideo e il tendine sottoscapolare / borsa subcoracoidea.
Non trattandosi di una patologia di frequente riscontro, ma una sintomatologia abbastanza tipica e suggestiva, è compito del clinico formulare un preciso sospetto diagnostico al medico radiologo che valuterà la risonanza magnetica, perché ricerchi i segni tipici in sequenze, piani e proiezioni più adatti.
Come si affronta il conflitto anteriore di spalla
La maggior parte dei casi risponde bene all’approccio conservativo che prevede l’identificazione di eventuali fattori di rischio e la loro rimozione o correzione.
Pensiamo specialmente al gesto atletico non corretto nello sport, al sovraccarico funzionale, alle alterazioni posturali o squilibri muscolari, fibrosi cicatriziali post chirurgiche o post traumatiche.
E’ fondamentale il trattamento con esercizio terapeutico volto a ridurre il conflitto fra processo coracoideo e testa omerale.
In questo senso siamo di fronte troppo spesso ad eccessi di potenziamento ingiustificato, spesso rivolto al solo sottoscapolare, dimenticando di ricercare un equilibrio ed una sinergia con gli extrarotatori nell’assicurare adeguata stabilità gleno-omerale ed un ottimale ritmo scapolo-omerale.
Nei casi più gravi e resistenti alla terapia conservativa è indispensabile il ricorso alla chirurgia.
Gli studi e l’esperienza clinica suggerivano che la sindrome da impingement subcoracoideo potesse essere un precursore significativo delle lesioni tendinee del sottoscapolare.
È importante notare che l’approccio combinato della riparazione del tendine del sottoscapolare e della coracoplastia ha mostrato un’efficacia terapeutica superiore rispetto alla riparazione isolata del tendine quando le lesioni del tendine erano associate ad impingement subcoracoideo.
Valgono gli stessi principi ormai consolidati nel più comune e trattato conflitto subacromiale.
La nostra esperienza nel trattamento conservativo del conflitto anteriore di spalla
Oltre all’individuazione delle cause del conflitto e alla possibile loro correzione, ci siamo quasi sempre avvalsi dell’esercizio terapeutico e della riabilitazione.
Negli anni sotto il profilo più strettamente medico siamo ricorsi a terapia medica antinfiammatoria sia locale che generale, oltre ad infiltrazioni locali anche steroideee con effetti spesso estremamente positivi nell’immediato.
Abbiamo fatto ricorso a diversi mezzi fisici dalla laserterapia alle Onde d’Urto sia radiali che focali.
L’utilizzo delle Onde d’Urto Focali ( ESWT ) negli ultimi venti anni ha dato indubbiamente una svolta decisiva all’approccio del conflitto anteriore di spalla nelle fasi iniziali.
Si assiste velocemente alla riduzione significativa del dolore e poi anche ad un minore impegno del tendine del sottoscapolare con maggiore facilità a compiere gli esercizi e la riabilitazione.
Attualmente in ogni trattamento di spalla con Shockwave Therapy, a prescindere dalla diagnosi specifica, ricerchiamo sempre un eventuale sintomatologia significativa sul distretto anteriore trattandola fin dalle prime sedute.
I risultati più rapidi si hanno in presenza di irritazione dell’intervallo coracoomerale per presenza di borsiti o iniziale tendinopatia del sottoscapolare.