La lesione aperta o esposta del tendine d’Achille rappresenta un evento più raro rispetto alla lesione chiusa o sottocutanea.
In realtà si tratta di due quadri patologici del tutto diversi sotto molti punti di vista.
Si definisce rottura sottocutanea o chiusa una lesione del corpo tendineo che non presenta alcuna soluzione di continuità dei tessuti molli e della cute verso l’ambiente esterno.
Di queste ci siamo occupati in altri post, essendo quadri legati ad un origine degenerativa, ad andamento cronico e progressivo, destinate prevalentemente ad un trattamento conservativo.
Si definisce invece lesione esposta o aperta una ferita più o meno profonda in cui vi è una soluzione di continuità dermo-epidermica che espone direttamente il tendine lacerato o reciso all’ambiente esterno.
Quando si realizza la lesione aperta del tendine d’Achille
Le lesioni esposte del tendine d’Achille originano da un trauma diretto e penetrante e colpiscono un tendine che, nella maggior parte dei casi, possiede caratteristiche strutturali ed elastiche del tutto normali e non patologiche, le cui fibre vengono improvvisamente recise da un agente esterno.
Le cause principali includono ferite da taglio accidentali provocate da vetri infranti, lame, lamiere in incidenti stradali, attrezzi da lavoro o incidenti domestici.
Un evento ricorrente specie in paesi dove sono diffusi latrine alla turca, le lesioni esposte sono associata a scivolamenti accidentali a l’interno di servizi igienici a livello del suolo, dove la porzione posteriore della caviglia impatta contro i bordi taglienti della ceramica scheggiata o danneggiata.
Un’altra causa comune di lesione esposta in ambito pediatrico e nei giovani adulti è rappresentata dall’intrappolamento del piede nei raggi delle ruote di biciclette o motociclette, o dall’urto di pedali che determinano un severo trauma da attrito con abrasione cutanea e sezione diretta del tendine.
Mentre nela rottura sottocutanea i monconi tendinei si presentano sfilacciati a “coda di cavallo” e immersi in un ematoma chiuso ricco di fattori di crescita che favoriscono una potenziale riparazione intrinseca, nella lesione esposta il tendine è nettamente sezionato, i monconi sono esposti alla
disidratazione ed ischemia.
Inoltre la lesione è esposta all’azione meccanica diretta degli agenti esterni e a una massiva contaminazione batterica che ostacola i normali processi di riparazione fisiologica.
La classificazione di Kuwada ( 1990 )
La classificazione di Kuwada pubblicata nel 1990 inquadra i traumi secondo la gravità della lesione e fornisce indicazioni di massima per il loro trattamento.
La rottura parziale del tendine ( fino al 50% delle fibre tendinee ) è classìficata come tipo 1 e richiede in genere immobilizzazione.
Il tipo 2 prevede rottura completa con gap diastasico inferiore o uguale a 3 cm e richiede la riparazione chirurgica spesso con tecnica end-to-end.
Il tipo 3 indica lesione completa con gap tra 3 e 5 cm, il tipo 4 con gap superiore a 5 cm ed entrambi richiedono sutura chirurgica.
Nei casi più gravi è necessaria una tecnica chirurgica più complessa con plastica di scorrimento, autograft o allograft, lembi microvascolarizzati o trasposizioni muscolari.
L’approccio alla lesione aperta del tendine d’Achille
Essendo la lesione aperta ben visibile e riconoscibile, solitamente viene gestita in acuto in un pronto soccorso ospedaliero.
La lesione esposta si configura come una vera e propria emergenza chirurgica, dominata dal rischio di sepsi locale e osteomielite secondaria.
E’ fondamentale la valutazione e l’ispezione della ferita con tutti gli interventi di pulizia e messa in sicurezza della lesione.
Si deve eseguire un attento esame neurovascolare distale per escludere lesioni associate a carico del nervo surale, dell’arteria tibiale posteriore o delle vene safene.
La diagnostica per immagini dovrà escludere altri tipi di danno ( esempio osseo ) concomitante e dovrà poi documentare nei dettagli l’entità della lesione tendinea.
Anche se l’ecografia può essere utile come primo approccio, la RM ( risonanza magnetica ) rappresenta l’esame diagnostico fondamentale per la diagnosi e valutazione delle lesioni esposte del tendine d’Achille.
La particolare vascolarizzazione del tendine d’Achille
La particolarità della vascolarizzazione arteriosa del tendine d’Achille di cui ci siamo già occupati nella patologia traumatica degenerativa, può rappresentare una criticità anche per le forme aperte.
La scarsa irrorazione della “midportion” o “watershed zone” che interessa lo spazio prossimale compreso tra i 2 e i 7 cm dall’inserzione distale del tendine rappresenta un ulteriore problema nelle lesioni esposte che si realizzassero a questo livello.
Anche in caso di riparazione chirurgica infatti il rischio di ischemia locale va tenuto fortemente in considerazione col rischio di ritardi di cicatrizzazione o di necrosi tissutali.
In quest’area si rende spesso necessario il ricorso a lembi microvascolarizzati.
Il trattamento conservativo o chirurgico della lesione
L’opzione conservativa nel tipo 1 prevede l’immobilizzazione precoce de la caviglia in posizione di equino (flessione plantare che consente l’avvicinamento dei monconi tendinei) tramite gesso o tutore rigido, associata a un protocollo di carico precoce e riabilitazione funzionale accelerata.
Questo approccio riduce i rischi infettivi e cutanei legati alla chirurgia, mostrando risultati funzionali a lungo termine sovrapponibili a quelli chirurgici, sebbene presenti un tasso di rirottura lievemente superiore in alcune casistiche in letteratura.
Per il trattamento chirurgico delle lesioni esposte del tendine d’Achille dal tipo 2 in poi, l’algoritmo decisionale non prevede alcuna opzione conservativa: il trattamento è tassativamente chirurgico e dovrebbe essere eseguito in regime d’urgenza entro le prime 24-48 ore dal trauma per scongiurare complicanze settiche.
Possibili complicanze
Le lesioni esposte mostrano una predisposizione intrinseca alle complicanze infettive e alla necrosi dermo-epidermica a causa della contaminazione primaria della ferita e del potenziale meccanismo da schiacciamento dei tessuti molli adiacenti.
L’altro rischio rilevante è quello delle aderenze cicatriziali, con possibile ricorso a tenolisi successive e plastiche cutanee.
Sta di fatto che negli ultimi decenni si è sempre più radicata la tendenza ( con le dovute eccezioni per singoli casi ) ad un trattamento delle lesioni aperte complete sempre più conservativo, come risulta già dal trattato sui Tendini di Jòzsa e Kannus pubblicato alla fine del secolo scorso.
Due autori, il primo Làszlò Jòzsa, ungherese di nascita, trasferitosi in Finlandia negli ultimi anni della sua carriera, ortopedico ma soprattutto istopatologo, antropologo, con vasta esperienza nella ricerca sulle patologie muscolari e tendinee.
Il secondo, il professor Kannus, traumatologo sportivo al Tampere Research Center of Sport Medicine, in Finlandia, esperto di chirurgia riparativa muscolo-scheletrica, iniziatore di quella scuola finlandese conosciuta ed apprezzata in tutto il mondo per la competenza sulle patologie tendinee e che richiama pazienti eccellenti da ogni dove.
Gli autori arrivano alla conclusione che anche il fattore età e l’eventuale impegno sportivo dei soggetti possono influire la scelta terapeutica.
Sottolineano anche i buoni risultati, al di sopra delle aspettative derivanti dagli studi scientifici, nei giovani dal trattamento conservativo.
Negli ultimi anni si è aggiunto anche un programma riabilitativo attento e mirato precoce, rispetto al passato, in cui si osservava un’immobilizzazione molto più prolungata.
Riportiamo di seguito uno shot della relativa pagina del trattato relativamente a queste conclusioni.
