Il dolore al tallone ( tallodinia ) fa pensare immediatamente ad una fascite plantare o ad uno sperone calcaneare, effettivamente le patologie più comuni, ma qualche volta entra in gioco l’insidiosa neuropatia di Baxter.
E bisogna pensarci al momento della diagnosi, perché i sintomi si assomigliano, per indirizzare accertamenti mirati ed anche la terapia.
Altrimenti si rischia di curare una fascite plantare con le consuete terapie conservative strumentali e riabilitative e solo quando questa non risponderà alle cure, ci verrà il sospetto della neuropatia di Baxter, ma avremo fatto perdere al paziente tempo e quattrini.
La distinzione tra queste due condizioni non è solo puramente accademica.
Infatti l’approccio terapeutico varia radicalmente: un protocollo focalizzato esclusivamente sulla gestione della tensione meccanica della fascia risulterà sistematicamente inefficace qualora il dolore sia generato da una sofferenza neurogena.
Ma a complicare ulteriormente le cose c’è la certezza che talvolta la neuropatia accompagna la fascite plantare o lo sperone calcaneare e quindi le due patologie sono coesistenti.
Cos’è la neuropatia di Baxter
La neuropatia di Baxter consiste nell’intrappolamento del primo ramo del nervo plantare laterale ( NPL ), ormai chiamato anche nervo di Baxter.
Il nervo tibiale posteriore ( NTP ), nel suo passaggio attraverso il tunnel tarsale, si biforca nei nervi plantare mediale ( NPM ) e plantare laterale ( NPL ).
Quello di Baxter, noto tecnicamente come nervo calcaneare inferiore o primo ramo del NPL, origina tipicamente vicino alla biforcazione del NTP o direttamente dal NPL stesso.
Questo nervo ha un diametro estremamente ridotto, spesso inferiore a 1 mm, ma svolge funzioni motorie e sensitive cruciali.
Il suo percorso lo porta a transitare tra il muscolo abduttore dell’alluce e il muscolo quadrato della pianta, per poi dirigersi lateralmente davanti alla
tuberosità calcaneare mediale verso il muscolo abduttore del quinto dito.
Come si realizza la compressione del nervo di Baxter
È proprio lungo questo tragitto che il nervo incontra potenziali punti di strozzatura meccanica.
La vulnerabilità del nervo di Baxter è intrinsecamente legata alla sua posizione anatomica profonda, dove può essere compresso tra l’ipertrofia dei muscoli intrinseci o da alterazioni strutturali dell’osso calcaneare.
Il nervo può rimanere schiacciato a causa della presenza di uno sperone calcaneare prominente, che agisce come una massa occupante spazio.
Tuttavia, l’ipertrofia dei muscoli adiacenti, come l’abduttore dell’alluce, rappresenta una causa altrettanto frequente, specialmente negli atleti.
In questi casi, lo spazio tra il ventre muscolare e la fascia diventa insufficiente per il transito nervoso.
Un ruolo determinante è svolto dalla biomeccanica del piede piatto ( in specie la iperpronazione ).
Nel piede piatto patologico o nel “progressive collapsing foot”, la caduta dell’arco longitudinale mediale causa uno stiramento cronico del nervo plantare laterale e dei suoi rami.
Questo allungamento forzato, combinato con la pressione esercitata dal cedimento mediale delle ossa tarsali, innesca una neuropatia compressiva.
Al contrario, il piede cavo rigido sposta i picchi di pressione sulla parte laterale e posteriore del tallone, potendo contribuire a sollecitazioni nervose anomale per via della tensione muscolare intrinseca.
I sintomi più frequenti
Rappresenta una causa poco riconosciuta del dolore al tallone cronico plantare mediale, spesso diagnosticato erroneamente come fascite plantare, portando a un trattamento inadeguato.
I sintomi sono dolore cronico e bruciante alla regione mediale e plantare del tallone.
Il dolore può essere presente anche a riposo o durante la notte e minore durante i primi passi al mattino.
Il bruciore, presente però anche in alcuni casi di fascite, dovrebbe indirizzare a sospettare una origine neurologica dei sintomi.
Un segno clinico avanzato e spesso sottovalutato è l’atrofia del muscolo abduttore del quinto dito.
Questo può manifestarsi con una ridotta forza di abduzione del mignolo o con una visibile perdita di trofismo muscolare sul bordo laterale del piede.
Nonostante rappresenti secondo casistiche internazionali fino al 20% dei casi di dolore cronico al tallone, la consapevolezza clinica rimane bassa, ritardando la diagnosi e la corretta gestione.
Bisogna considerare anche che questa patologia, se pur descritta nel 1984 da Baxter e Thigpen su osservazioni chirurgiche, ha trovato ampio riscontro in tempi relativamente più recenti grazie anche all’evolvere della diagnostica per immagini come ecografia ad alta risoluzione e risonanza magnetica.
La diagnosi differenziale con altri quadri patologici mediali
La diagnosi differenziale da fascite plantare, sindrome del tunnel tarsale e frattura da stress calcaneare è fondamentale.
La neuropatia di Baxter è una neuropatia da intrappolamento focale; la fascite plantare è una alterazione degenerativa della fascia; il tunnel tarsale è una compressione nervosa a livello del retinacolo; la frattura da stress riguarda l’osso sottoposto ad un overuse prolungato.
Ecografia ad alta risoluzione, elettromiografia e valutazione clinica mirata migliorano la precisione diagnostica.
Il ruolo della risonanza magnetica nella diagnosi
In alcuni casi la risonanza magnetica ( RMN ) può essere fortemente significativa per la diagnosi di neuropatia di Baxter.
Il segno radiologico patognomonico non è la visualizzazione diretta del nervo compresso (spesso troppo piccolo per essere visualizzato con
precisione), ma la modificazione dei muscoli da esso innervati.
Riscontrare atrofia o l’edema del muscolo abduttore del quinto dito ( mignolo ) con sostituzione massiva del grasso ed eventuali molteplici vene dilatate e varicosità sul lato interno del piede, lungo il percorso del nervo calcaneare inferiore, sembra essere patognomonico della neuropatia compressiva di Baxter.
Come si cura la neuropatia di Baxter
La gestione include inizialmente interventi conservativi come fisioterapia, plantari per la ridistribuzione del carico e controllo del dolore con terapia medica e mezzi fisici ( in particolare laserterapia ad alta potenza ).
Nei casi più resistenti può essere utile ricorrere ad infiltrazioni di steroidi sotto guida ecografica per ridurre la compressione sul nervo.
L’associazione di anestetico all’iniezione può servire anche a confermare il sospetto diagnostico per la transitoria scomparsa del dolore dopo l’infiltrazione.
In casi selezionati e ben documentati in cui il trattamento conservativo non abbia dato buoni risultati nel lungo periodo si ricorre all’intervento chirurgico di liberazione del nervo ( neurolisi ).
I candidati ideali presentano sintomi neurali persistenti, denervazione del muscolo abduttore del V° dito alla risonanza magnetica / EMG e fallimento di cure conservative di alta qualità.
Gli esiti riportati in letteratura sono favorevoli in coorti selezionate, con la maggior parte che ritorna alla funzionalità precedente.
Una tecnica intermedia innovativa è l’ablazione a radiofrequenza ecoguidata che distrugge selettivamente le fibre nervose sensoriali, che trasmettono il dolore, tramite il calore offrendo sollievo a lungo termine con una procedura ambulatoriale.