L’approccio con artroscopia all’articolazione dell’ anca è arrivata con diversi decenni di ritardo rispetto all’utilizzo dell’artroscopia del ginocchio.
Questa tecnica chirurgica minimamente invasiva ed endoscopica sta entrando sempre più nella pratica chirurgica per diagnosticare e curare diverse patologie dell’articolazione coxofemorale.
L’interesse per questa tecnica è cresciuto notevolmente negli ultimi anni di pari passo con la sua efficacia e sicurezza.
Le complicanze sono andate man mano riducendosi con l’evolversi della tecnica e dell’esperienza, assestandosi oggi attorno al 4 – 8 % degli interventi.
Per questo va tenuta sempre più presente nell’armamentario terapeutico a disposizione dell’ortopedico e del medico sportivo.
Sicuramente necessaria ed insostituibile in alcune patologie ben specifiche dell’anca, una valida alternativa in altre quando l’approccio conservativo non porti a buoni risultati.
Cerchiamo quindi di dare una risposta al quesito ” artroscopia d’anca quando e perché ” che ci siamo posti alla luce delle conoscenze attuali.
Chi si può avvalere dell’artroscopia dell’anca ?
Questa tecnica è rivolta in via preferenziale a pazienti giovani, attivi o atleti che soffrono di coxalgia secondaria a specifiche alterazioni strutturali e
patologie articolari.
Questo ha contribuito notevolmente ad anticipare diagnosi che in passato ritardavano di parecchi anni.
Fino a epoche recenti, molte patologie dell’articolazione coxo-femorale venivano diagnosticate tardivamente, evolvendo inesorabilmente verso una coxartrosi precoce.
Spesso la progressione e la gravità della malattia richiedevano una sostituzione protesica totale ( artroprotesi ).
L’introduzione e il costante perfezionamento delle tecniche artroscopiche hanno invece inaugurato l’era della chirurgia di preservazione articolare.
Il suo scopo primario consiste nel correggere i difetti biomeccanici e le lesioni dei tessuti molli prima che si instaurino danni cartilaginei irreversibili.
Le specificità dell’articolazione coxofemorale
Sotto il profilo anatomico e biomeccanico, l’articolazione dell’anca è una enartrosi dotata di un’intrinseca stabilità fornita sia dalla conformazione ossea che dall’apparato capsulo-legamentoso.
Un ruolo fondamentale è svolto dal cercine (o labbro) acetabolare, una struttura fibrocartilaginea ad anello ancorata al bordo dell’acetabolo che funge da vera e propria guarnizione articolare.
Il cercine acetabolare assolve molteplici funzioni biologiche e meccaniche essenziali per la funzionalità dell’anca:
● Stabilità Articolare: Contribuisce a mantenere un’adeguata pressione intra-articolare negativa, la quale stabilizza la testa del femore all’interno del cotile e previene i micro-movimenti di traslazione laterale e verticale.
● Protezione della Cartilagine: Agisce come un sigillo ermetico che limita la fuoriuscita del liquido sinoviale dallo spazio articolare, garantendo una lubrificazione ottimale sotto carico e riducendo gli attriti superficiali.
● Distribuzione dei Carichi: Ammortizza le sollecitazioni dinamiche e distribuisce uniformemente le forze compressive sul tessuto cartilagineo
Le lesioni del cercine o labbro acetabolare
Le lesioni del cercine acetabolare rappresentano il riscontro anatomo-patologico più comune durante le procedure di artroscopia dell’anca, rilevate in circa il 90% delle indagini endoscopiche.
Tali lesioni riconoscono un’eziologia multifattoriale che spazia dai traumi acuti all’instabilità da displasia, dalla lassità capsulare fino ai microtraumi ripetuti indotti dal conflitto femoro-acetabolare.
Il conflitto femoro-acetabolare (in inglese indicato con l’acronimo FAI) ne è la causa più comune.
Tipologie di Conflitto Femoro-Acetabolare (FAI)
Il FAI si presenta sotto tre forme morfologiche ben distinte, ciascuna caratterizzata da alterazioni ossee specifiche, profili epidemiologici peculiari e differenti pattern di usura articolare:
il conflitto di tipo CAM
il cosiddetto CAM colpisce prevalentemente maschi giovani e atleti che praticano sport ad alto carico (calcio, hockey, basket) ed è caratterizzato da perdita della sfericità della testa femorale e presenza di una prominenza ossea (bump) alla giunzione testa-collo del femore
il conflitto di tipo Pincer
quello di tipo Pincer interessa tipicamente donne sportive o comunque molto attive di mezza età ed è correlato all’impatto del collo femorale direttamente contro il bordo acetabolare tipicamente prominente, schiacciando e logorando progressivamente il labbro acetabolare
il conflitto di tipo Misto
rappresenta il riscontro più frequente nella pratica clinica ed artroscopica per la coesistenza delle anomalie morfologiche tipiche dei pattern Cam e
Pincer sopra descritti.
Identificazione del candidato ideale all’artroscopia di anca
La selezione clinica si focalizza su un paziente tipicamente giovane, attivo e sportivo, che avverte dolore costante all’inguine o al gluteo che ostacola lo svolgimento delle attività lavorative, sportive o quotidiane (come vestirsi, guidare, camminare a lungo e salire le scale).
La presenza di episodi ricorrenti di blocco articolare, associati a zoppia e rigidità nei gradi terminali di movimento (specialmente in flessione e rotazione interna), costituisce un forte indicatore clinico per la valutazione chirurgica, purché non sia già presente un danno artrosico avanzato.
Tranne che in casi particolari, si ricorre in genere all’artroscopia quando i trattamenti conservativi medici e riabilitativi protratti per un tempo adeguato, almeno di diverse settimane, non abbiano portato a risultati soddisfacenti.
Altre indicazioni all’artroscopia di anca meno frequenti
Altre indicazioni meno frequenti che giustificano il ricorso ad un’artroscopia dell’anca possono essere possono essere la presenza di corpi mobili intrarticolari, in presenza di lesioni osteocondrali, così come le lesioni del legamento rotondo.
Anche alcune sequele di patologie pediatriche come gli esiti di morbo di Perthes, epifisiolisi della testa del femore o esiti di displasia dell’anca che compromettono la congruenza articolare e accelerano l’usura della coxo-femorale, trovano beneficio in casi selezionati da questa tecnica mininvasiva.
In caso di anca a scatto ( snapping hip ) si ricorre al trattamento artroscopico delle forme interne (conflitto del tendine dell’ileopsoas sul bordo acetabolare) o esterne (scatto della bandelletta iliotibiale sul grande trocantere) associate a dolore e borsite reattiva resistenti alle terapie mediche.
Controindicazioni all’intervento artroscopico dell’anca
La valutazione della sicurezza della procedura impone l’esclusione dei pazienti che presentano controindicazioni assolute o relative, ove il beneficio clinico potrebbe risultare nullo o superato dai rischi.
Tra queste condizioni ricordiamo:
● Artrosi Avanzata (Coxartrosi): La presenza di una marcata riduzione dello spazio articolare, osteofitosi severa, deformazione dei capi articolari o grave distruzione articolare rappresenta la principale controindicazione.
In questi casi, la chirurgia mininvasiva non modificherebbe la storia naturale della malattia e rischierebbe di peggiorare la sintomatologia.
● Osteonecrosi della testa femorale: controindicata qualora vi sia una necrosi stabile associata a collasso della superficie subcondrale (epifisaria).
● Obesità severa e comorbidità sistemiche: l’eccesso di tessuto adiposo rende difficoltoso il posizionamento dei portali e l’applicazione della trazione, aumentando il rischio di complicanze cardiovascolari o locali.
● Età avanzata: rappresenta una controindicazione relativa, in quanto strettamente correlata alla perdita di elasticità dei tessuti biologici e alla potenziale presenza di un’artrosi latente.
Complicanze chirurgiche e di trazione
Le complicanze dell’artroscopia d’anca sono rare ma ben note e descritte in ambito clinico.
La complicanza più frequente è legata alla posizione e la trazione prolungata sull’arto interessato.
Si può avere una neuroaprassia del nervo pudendo che si manifesta come una temporanea sensazione di “pelle addormentata” o ipoestesia a livello genitale e perineale.
Questo quadro neurologico transitorio si risolve spontaneamente nella quasi totalità dei casi entro qualche giorno o, al massimo, poche settimane.
Altre rare complicanze includono lesioni cutanee da decubito, sofferenza vascolare della testa femorale, infezioni superficiali o profonde e, in casi
eccezionali di errato rimodellamento osseo, il rischio di lesioni del collo femorale, della testa ( scuff-lesion ) o del labrum, risolvibile solo tramite intervento di osteosintesi.
Tra le complicazioni tardive possono esserci raramente instabilità dell’anca così come calcificazioni eterotopiche e rigidità.
Si tratta comunque di una valida e sicura tecnica endoscopica e mininvasiva a cui ricorrere in casi ben selezionati e dopo insuccesso della terapia conservativa.