Un dolore gluteo, specie se accompagnato da sciatalgia, valutato sommariamente da un professionista della salute verrà nella maggior parte dei casi classificato come una sindrome del piriforme o dello spazio gluteo profondo.
La sindrome dolorosa legata all’irritazione del nervo sciatico per molti anni è stata definita come sindrome del piriforme o pseudosciatica o falsa sciatica, mentre più recentemente specie nel mondo anglosassone viene indicata come sindrome dello spazio gluteo profondo o Deep Gluteal Syndrome ( DGS ).
Ma quanto è frequente la sindrome del piriforme ?
Molti pazienti ci raccontano che altri professionisti hanno formulato questo sospetto diagnostico e che le cure non hanno funzionato.
Eppure la frequenza reale di questa patologia se rapportata alla sciatalgia da compressione discale dovrebbe essere sicuramente molto inferiore a quanto prospettato.
Anche la letteratura scientifica validata e recensita sull’argomento, per altro modesta, manifesta perplessità sulla reale frequenza della sindrome del piriforme.
Infatti dal punto di vista epidemiologico, la sindrome del piriforme è spesso descritta come una patologia sottodiagnosticata o, paradossalmente, sovradiagnosticata a seconda del rigore dei criteri clinici applicati.
Le statistiche correnti suggeriscono che essa possa essere responsabile di una percentuale variabile tra lo 0,3% e il 6% di tutti i casi di dolore lombare basso o sciatalgia riferiti nelle cliniche specialistiche.
Anche nella nostra esperienza di lavoro di tanti anni ci sembra di poter condividere questi dati pubblicati da S.Sharma e coll. nel 2023.
Importante è tenere presente questa entità clinica e valutarla più approfonditamente nel dolore gluteo isolato e nelle forme sciatalgiche che interessano prevalentemente la coscia.
I sintomi della sindrome del piriforme
Il paziente tipico riferisce un dolore profondo nel gluteo, spesso descritto come sordo, urente o simile a un crampo, che può irradiarsi alla faccia posteriore della coscia e, raramente, fino al piede, mimando una radicolopatia della radiceS1.
A differenza della sciatalgia causata da un’ernia del disco, l’irradiazione è spesso variabile e può non seguire rigorosamente un singolo dermatomero.
Da qui i termini di falsa sciatica o pseudosciatica.
Un elemento anamnestico chiave è l’aggravamento del dolore con la posizione seduta prolungata, solitamente oltre la mezz’ora, portando i pazienti a dover cambiare frequentemente posizione o ad alzarsi.
Spesso l’iniezione locale di anestetico può essere utile ad avvalorare la diagnosi differenziale.
Purtroppo non esiste una precisa linea guida di diagnosi della sindrome del piriforme ma solo una serie di test funzionali assieme alla esclusione di compressione radicolare a livello lombare, prevalentemente da ernia discale.
La sindrome dello spazio gluteo profondo ( DGS )
Storicamente, gran parte della sintomatologia dolorosa in quest’area veniva attribuita esclusivamente alla sindrome del piriforme, termine introdotto da Robinson nel 1947 per descrivere la sciatica secondaria a condizioni anormali di tale muscolo.
Effettivamente il muscolo piriforme, pur essendo il principale imputato nella compressione non discogena del nervo sciatico, è solo uno dei molteplici attori anatomici che possono determinare un conflitto neurovascolare in questa regione.
Lo spazio gluteo profondo è infatti un compartimento densamente popolato da strutture muscolari, legamentose e vascolari che possono indurre
una sofferenza meccanica o infiammatoria del nervo sciatico.
Questo è avvenuto anche per l’avanzamento tecnologico nell’ambito della risonanza magnetica, della neurodiagnostica moderna e dell’endoscopia dell’anca ha rivelato che il muscolo piriforme è solo una delle molteplici strutture in grado di compromettere il nervo sciatico.
Per tale motivo il termine sindrome dello spazio gluteo profondo è oggi preferito, in quanto riflette in modo più accurato la natura multifattoriale e lo spettro eziologico di questa patologia.
All’interno di questo spazio si trova una serie di muscoli rotatori esterni brevi che, disposti in ordine cranio-caudale, includono il piriforme, il gemello superiore, l’otturatore interno, il gemello inferiore e il quadrato del femore.
Il nervo sciatico attraversa longitudinalmente questo complesso muscolare, trovandosi in una posizione vulnerabile a compressioni dinamiche.
Oltre al nervo sciatico nello spazio gluteo profondo si riscontrano il nervo pudendo, il nervo per l’otturatore interno, il nervo cutaneo posteriore del femore e il nervo per il quadrato del femore.
I fattori predisponenti alla sindrome e i fattori causali scatenanti
Perché si realizzi il quadro clinico devono coesistere fattori predisponenti, prevalentemente anatomici riguardo ad una serie di varianti di rapporti tra le strutture potenzialmente in conflitto specie del nervo sciatico.
Conosciamo almeno quattro varianti descritte per i rapporti tra nervo sciatico e muscolo piriforme.
Questi diversi rapporti anatomici, specie all’interno del ventre muscolare, possono condizionare fortemente il realizzarsi dell’irritazione o la compressione del nervo.
La sintomatologia scomparirà verosimilmente per la concomitanza con le varianti più a rischio di fattori contingenti aggiunti come ipertrofia, spasmi, contratture e fibrosi ed aderenze.
Anche l’ipotrofia muscolare potrebbe incidere negativamente venendo a mancare l’effetto stabilizzante sull’anca del piriforme durante i movimenti.
Sono questi i fattori scatenanti la sindrome e sui quali occorre concentrare l’attenzione nella cura conservativa.
Il ruolo della fibrosi nella sindrome del piriforme
Nelle forme che esordiscono gradualmente e durano nel tempo tendendo alla cronicizzazione del dolore sicuramente sono in causa fenomeni di fibrosi e aderenze perineurali.
Il nervo sciatico è dotato naturalmente nella regione glutea di una notevole mobilità ed adattabilità per tollerare gli stiramenti secondari alla motilità dell’anca.
Durante la flessione dell’anca con estensione del ginocchio (manovra di Lasegue o straight leg raise), il nervo viene tirato distalmente e si sposta profondamente nel tunnel ischiofemorale, subendo una tensione significativa.
Al contrario, la flessione del ginocchio riduce questa tensione, permettendo al nervo di rilassarsi e di spostarsi in direzione posterolaterale.
La fisiopatologia dell’intrappolamento si manifesta quando strutture anomale, come bande fibrose o aderenze cicatriziali, agiscono come vincoli meccanici che impediscono questo scorrimento fluido.
Questa vulnerabilità spiega perché i pazienti con DGS sperimentino un peggioramento dei sintomi durante attività che richiedono ampi range di
movimento dell’anca o durante l’estensione forzata del ginocchio.
Uno dei contributi più significativi dell’endoscopia dell’anca alla comprensione della DGS è stata l’identificazione delle bande fibrose e fibrovascolari come causa primaria di intrappolamento, spesso superiore per incidenza alla stessa sindrome del piriforme.
Queste bande sono tessuti densi e anelastici che possono formarsi a seguito di traumi, infiammazioni croniche o esiti chirurgici.
Questo tessuto fibroso cicatriziale può contenere vasi sanguigni identificabili (bande fibrovascolari) o essere costituite esclusivamente da tessuto vascolare dilatato che esercita pressione sul nervo.
La compressione esercitata da tali strutture non solo danneggia meccanicamente le fibre nervose, ma compromette anche i vasa vasorum del nervo sciatico, portando a una neuropatia ischemica cronica che alimenta il ciclo del dolore.
Il trattamento con Onde d’Urto Focali ( Shockwave Therapy )
Le Onde d’Urto Focali ( ESWT ) trovano indicazione da circa trent’anni in molte patologie del sistema muscoloscheletrico.
La ESWT agisce attraverso un azione meccanica sul dolore, infiammazione, edema, fibrosi, calcificazioni, processi di riparazione e guarigione.
Negli ultimi anni sono stati dimostrati importanti effetti sull’espressione genica cellulare, il processo attraverso cui l’informazione contenuta in un gene (costituita di DNA) viene convertita in una macromolecola funzionale ( tipicamente una proteina ).
La regolazione dell’espressione genica è fondamentale per la cellula, perché le permette di controllare le proprie funzioni interne ed esterne.
Nello specifico questo porterebbe la cellula a specializzarsi nella riparazione e rigenerazione dei tessuti coinvolti.
Il trattamento con ESWT della sindrome dello spazio gluteo profondo svolge contemporaneamente o in successione diverse funzioni sulle strutture coinvolte e non sempre facilmente differenziabili.
Il primo effetto è sicuramente miorilassante e neuromodulatore con importante e rapido beneficio sintomatico.
I successivi e più lenti saranno di rivascolarizzazione ( neoangiogenesi ) con risvolti rigenerativi sui tessuti interessati prevalentemente miofasciali ma non solo.
Risulterà fondamentale anche l’azione destruente sulla fibrosi tessutale con conseguente ripresa biologica funzionale neurovascolare.
Tutto questo con poche sedute ambulatoriali senza utilizzo di farmaci e/o sostanze chimiche a seduta settimanale o bisettimanale.
Associamo sempre alle Onde d’Urto esercizio terapeutico e raramente è necessario interrompere l’attività sportiva.
La nostra esperienza clinica di oltre 25 anni su questa e molte altre patologie è estremamente positiva.